Một hồ sơ tốt không chỉ để lưu trữ.

Đăng ký và tiếp nhận hành chính

• Kiểm tra lịch hẹn.
• Chuẩn bị không gian tham vấn:
  • Rà soát lịch hẹn: Xem hôm nay có những ca nào, giờ nào, thân chủ là ai.
  • Chuẩn bị không gian: Phân tích đặc điểm nhân khẩu học của thân chủ để điều chỉnh cơ sở vật chất cho phù hợp.
    • Hình thức Trực tiếp:
      • Tính riêng tư & đảm bảo cách âm: Kiểm tra cửa, rèm, thiết bị chống nhiễu âm thanh (white noise machine).
      • Bố trí chỗ ngồi: Bố trí chỗ ngồi tạo cảm giác an toàn, riêng tư và hợp tác; hạn chế cách bố trí tạo cảm giác thẩm vấn, đồng thời linh hoạt theo nhu cầu của thân chủ.
      • Vật dụng hỗ trợ: Khăn giấy, nước uống, đồng hồ (đặt ở vị trí NTV dễ quan sát ngầm mà không gây cảm giác hối thúc TC).
    • Hình thức Trực tuyến:
      • Đảm bảo đường truyền internet ổn định, phần mềm có mã hóa bảo mật (Zoom Enterprise, MS Teams,...).
      • Kiểm tra góc quay camera, ánh sáng, tai nghe cách âm để đảm bảo người ngoài không nghe thấy nội dung trao đổi.
• Đón tiếp thân chủ, cung cấp các loại hồ sơ ban đầu.
• Giải thích về bảo mật: Thông báo ngắn gọn cho thân chủ biết dữ liệu cá nhân của họ sẽ được xử lý như thế nào.

Người thực hiện

Lễ tân

Sàng lọc ban đầu và Phân ca

• Sàng lọc ban đầu:
  • Tính cấp bách: Đang có nguy cơ khẩn cấp hay không; có cần hỗ trợ y tế ngay không; có hành vi nguy hiểm hiện tại không.
  • Rà soát để đảm bảo không vi phạm đạo đức nghề nghiệp (tránh Mối quan hệ song song) và chỉ định chuyên viên có chuyên môn lâm sàng phù hợp nhất với vấn đề của thân chủ.
• Điều phối nhà tham vấn phù hợp chuyên môn.
• Lưu trữ thông tin hành chính.

Người thực hiện

Điều phối viên

Đồng thuận tham vấn

• Điều phối viên cung cấp phiếu đồng thuận.
• Nhà tham vấn giải thích cụ thể các điều khoản, đặc biệt là điều khoản bảo mật và các trường hợp phá bảo mật (Nguy cơ tự sát, gây hại, có yếu tố xâm hại).
• Thân chủ ký Phiếu đồng thuận sau khi đã được Nhà tham vấn gặp và giải thích các thắc mắc.

Người thực hiện

Nhà tham vấn

Đánh giá ban đầu (Buổi trao đổi đầu tiên của Nhà tham vấn – Thân chủ)

• Đánh giá ban đầu: Tìm hiểu về thân chủ và lý do họ tìm kiếm sự giúp đỡ.
  • Vấn đề hiện tại: Điều gì khiến thân chủ đến tham vấn, triệu chứng của họ là gì (mất ngủ, lo âu, xung đột gia đình...)?
  • Lịch sử cá nhân và gia đình: Thông tin nền tảng về tuổi thơ, học vấn, nghề nghiệp, các mối quan hệ quan trọng.
  • Lịch sử y tế / tâm thần: Thân chủ đã từng điều trị tâm lý hay dùng thuốc tâm thần bao giờ chưa?
• Đánh giá rủi ro:
  • Nguy cơ tự sát / tự hại: Thân chủ có suy nghĩ chán sống không? Đã có kế hoạch hay từng thử tự sát trong quá khứ chưa?
  • Nguy cơ bạo lực: Thân chủ có ý định làm hại ai khác không?
  • Nguy cơ bị tổn thương: Thân chủ có đang là nạn nhân của bạo hành, lạm dụng (đặc biệt chú ý nếu là trẻ em hoặc người yếu thế) không?
• Khái quát ca: Phân tích để tìm ra hướng giải quyết.
• Lưu trữ thông tin chuyên môn (mã hóa).
• Điều phối viên hướng dẫn ký hợp đồng tham vấn.

Người thực hiện

Nhà tham vấn + Điều phối viên

Tiến trình tham vấn + Đánh giá tiến triển (mỗi phiên tham vấn)

• Trong buổi trị liệu: Ghi chú tiến độ, hoạt động, sự tham gia và cảm xúc của từng đối tượng. Báo cáo với giám sát khi gặp khó khăn hoặc cần thảo luận.
• Các buổi tiếp theo: Tiếp tục đánh giá → điều chỉnh → chuyển tiếp → chấm dứt.
• Kết thúc 1 phiên.

Người thực hiện

Nhà tham vấn có hoặc không có giám sát

Lưu trữ

Nhà tham vấn

*Trường hợp đặc biệt: Tổ chức giám sát và quản trị nguy cơ nếu cần.

Hoàn tất ca và ghi hồ sơ kết thúc ca

• Ghi chép và lưu giữ hồ sơ:
  • Ghi chép lưu giữ hồ sơ các cuộc tham vấn, bao gồm ghi lại các hoạt động, sự tham gia và cảm xúc của từng đối tượng.
  • Quản lý các tài liệu, duy trì và phổ biến các dữ liệu trong quá trình hành nghề nhằm tạo điều kiện tham khảo, nâng cao chất lượng dịch vụ, đáp ứng yêu cầu pháp luật và đảm bảo tính chính xác trong thu chi.
• Bảo mật và xử lý dữ liệu: Duy trì tính bí mật trong việc thiết kế, lưu trữ, truy cập, vận chuyển cũng như hủy các bản ghi mang tính bí mật nằm trong phạm vi kiểm soát của mình.
• Đánh giá kết quả và ra quyết định: Nhận định về những mục tiêu đã đạt được hoặc không đạt được, từ đó đề ra quyết định kết thúc hay tiếp tục tham vấn.
• Theo dõi sau khi đóng hồ sơ (kết thúc ca): Gọi điện thoại, email hỏi thăm nhằm nắm được tình trạng của thân chủ và nhắc lại cho họ thông tin về các tài nguyên có thể tiện sử dụng khi cần trong tương lai.

Người thực hiện

Nhà tham vấn

Thủ tục hành chính sau phiên và sau ca

• Lưu trữ hồ sơ sau ca: Chuyên gia và trung tâm cập nhật báo cáo, ghi chú tiến trình vào hệ thống bảo mật.
  • Với bản mềm: Nhà tham vấn lưu trực tiếp hồ sơ lâm sàng vào hệ thống bảo mật.
  • Trong hệ thống bản cứng: Nhà tham vấn hoàn tất → cho vào bì hồ sơ mã hóa → lưu tại khu vực hồ sơ lâm sàng được kiểm soát.
• Thanh toán và đặt lịch: Khách hàng hoàn tất thủ tục tài chính và đặt lịch hẹn tiếp theo nếu cần.
• Vệ sinh không gian: Nhân viên dọn dẹp lại phòng tham vấn, sắp xếp lại đồ đạc và trả lại nguyên trạng phòng tham vấn trước khi tiếp nhận ca kế tiếp.

Người thực hiện

Điều phối viên